濟寧市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民門診慢性病有關政策
來源：濟寧市第一人民醫(yī)院發(fā)布時間：2019-07-11
門診慢性病病種范圍
一、職工（門診慢性病分為甲、乙兩類，共55種）
（一）甲類疾病5種，包括：惡性腫瘤（含白血?。⒛蚨景Y、器官移植、血友?。ˋ、B血管性血友?。?、再生障礙性貧血。
（二）乙類疾病50種，包括：高血壓病（3級）、冠心病、心肌病、腦出血腦梗塞、糖尿病、甲狀腺功能亢進、永久性甲狀腺功能減退、肺間質纖維化、肺心病、支氣管哮喘、風濕性關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎、風濕性心臟病、痛風、肝豆狀核變性、慢性肝炎、肝硬化（失代償期）、潰瘍性結腸炎、消化性潰瘍、慢性腎炎、慢性腎功能衰竭（失代償期）、精神疾病、癲癇、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥肌無力、帕金森綜合癥、股骨頭壞死、頸腰椎病、周圍血管疾病、血管支架術后抗凝治療、真性紅細胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、惡性貧血、特發(fā)性骨髓纖維化、骨髓增生異常綜合癥、結核病、銀屑病、慢性盆腔炎及附件炎、前列腺增生、苯丙酮尿癥、慢性心力衰竭、心臟瓣膜病、腎病綜合癥、瓣膜置換術、慢性阻塞性肺疾病、非瓣膜性房顫、多發(fā)性硬化癥、黃斑變性疾病、青光眼、干燥綜合征。
二、居民（門診慢性病分為甲、乙兩類，共51種）
（一）甲類病種7種（比職工增加2種）：0-7周歲兒童腦癱、智障、孤獨癥，0-6周歲兒童聽力語言殘疾、白內障、肢殘、低視力和因預防接種異常反應導致的殘疾。
（二）乙類病種44種：刪除職工門診慢性病病種中的，慢性心力衰竭、心臟瓣膜病、腎病綜合癥、瓣膜置換術、非瓣膜性房顫、多發(fā)性硬化癥、黃斑變性疾病，增加半乳糖血癥、強直性脊柱炎、干燥癥。
門診慢性病有關政策
一、定點醫(yī)療機構選擇
自2018年7月1日起，職工患有兩類或兩類以上不相關聯(lián)疾病、且首選醫(yī)院確不具備診治條件的，可另外選擇其他醫(yī)療機構就醫(yī)，最多不超過3家。
二、審批過程
院醫(yī)保辦領取《濟寧市基本醫(yī)療保險門診慢性病鑒定申請表》一式二份→主治醫(yī)師填寫→醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章→病案室復印住院病歷→申請人單位（或居住地居、村委會）蓋公章→屬地社保局（定點鑒定醫(yī)院）審批。
三、鑒定所需材料
本人身份證、醫(yī)保證（社?？ǎ┰皬陀〖?、二級以上醫(yī)療機構出具的住院病歷（復印件）、門診病歷、診斷證明和檢查結果；3、三張一寸近期免冠照片。
四、材料報送地點及時間
（一）市直：每季度第一個月5日一15日在濟寧市市直機關醫(yī)院五樓會議室提交材料鑒定。咨詢電話：市社保局2937536 、市直機關醫(yī)院2348628。
（二）任城：每季度第三個月的20-30日在濟寧市第二人民醫(yī)院外科病房樓一樓鑒定。咨詢電話：任城醫(yī)管中心5660220 、濟寧市第二人民醫(yī)院2653046。
（三）太白湖新區(qū)：每季度第一個月的10日—12日在任城中醫(yī)院鑒定。咨詢電話：太白湖新區(qū)醫(yī)管中心6537219、任城中醫(yī)院3155053。
（四）高新區(qū)：甲類疾病：每季度第一個月第二周在濟寧高新區(qū)接莊鎮(zhèn)濟東新村兗礦集團總醫(yī)院濟東院區(qū)（原兗礦集團有限公司第三醫(yī)院）醫(yī)?？畦b定。咨詢電話：兗礦三院5935020。乙類疾?。和跻?、黃屯、接莊三個鎮(zhèn)的居民，到所屬街道辦事處辦理;洸河、柳行鎮(zhèn)的居民，到濟寧市科技館內市民中心辦理。咨詢電話：高新區(qū)醫(yī)管中心6539072、 6539073 。
（五）自2018年1月1日起，其他縣區(qū)門診慢性病按照屬地管理、就近方便的原則，參保人在參保地就近選擇一家協(xié)議管理醫(yī)療機構定點就醫(yī)。
（六）談判藥品（含靶向藥物）的使用按照市職工、居民有關規(guī)定執(zhí)行。
備注：甲類病種可隨時申請、鑒定，乙類病種按照各地區(qū)鑒定時間鑒定。
五、醫(yī)療費用結算
（一）職工門診慢性病醫(yī)療待遇
1.起付標準。一個年度內，醫(yī)療保險政策范圍內的門診慢性病醫(yī)療費用起付標準為1000元（中醫(yī)醫(yī)療機構的起付標準為900元）。在兩家或兩家以上定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，一個年度內只負擔一個起付標準。
2.支付比例。醫(yī)療保險政策范圍內的醫(yī)療費用，超過起付標準以上的部分，甲類疾病支付比例為85%，乙類疾病支付比例為75%；進入大病保險的支付比例為90%。
（二）居民門診慢性病醫(yī)療待遇
1.起付標準：一個年度內，居民基本醫(yī)療保險基金支付的起付標準為500元，與住院起付標準分別計算。尿毒癥和血友病門診治療不設起付標準。
2.支付比例：甲類病種居民基本醫(yī)療保險基金支付比例為70%，乙類病種在一、二、三級醫(yī)療機構支付比例分別為65%、55%、45%。
（三）最高支付限額
一個年度內，甲類病種基本醫(yī)療保險基金最高支付限額為7萬元，乙類病種最高支付限額為5000元?；純煞N以上（含兩種）甲類慢性病的，最高支付限額為15萬元；患兩種以上（含兩種）乙類慢性病的，最高支付限額為6000元；同時患甲類和乙類慢性病的，按甲類病種支付比例，最高支付限額為7.5萬元
（四）結算方式
定點我院的門診慢性病實行聯(lián)網結算，即門診慢性病患者只繳納自己應負擔的部分。單位欠費的病人要先行墊付，等單位繳費后到屬地社保局報銷。
六、具備轉診資格的區(qū)（縣）定點醫(yī)療機構
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所屬區(qū)域 |
具備轉診資格的區(qū)（縣）定點醫(yī)療機構 |
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任城區(qū) |
濟寧市第二人民醫(yī)院、濟寧市中西醫(yī)結合醫(yī)院、區(qū)人民醫(yī)院、區(qū)婦幼保健院、濟寧市骨傷醫(yī)院 |
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太白湖區(qū) |
濟寧市第二人民醫(yī)院、濟寧市中西醫(yī)結合醫(yī)院、區(qū)人民醫(yī)院、區(qū)婦幼保健院、濟寧市骨傷醫(yī)院、兗礦三院 |
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高新區(qū) |
兗州區(qū)人民醫(yī)院、濟寧市第二人民醫(yī)院、濟寧市中西醫(yī)結合醫(yī)院、區(qū)人民醫(yī)院、區(qū)婦幼保健院、濟寧市骨傷醫(yī)院、兗礦三院 |
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鄒城市 |
鄒城市人民醫(yī)院、鄒城市中醫(yī)院、婦幼保健計生服務中心、兗礦總院 |
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其他縣市區(qū) |
縣區(qū)內二級醫(yī)院 |
濟寧市第一人民醫(yī)院醫(yī)療保險部
