對腎盂腎炎治則的認識
來源：濟寧市第一人民醫(yī)院發(fā)布時間：2021-09-28
1．急性期解毒為主，利濕次之 急性腎盂腎炎是由病原菌侵犯腎盂、腎盞黏膜或腎實質(zhì)，而引起的炎癥病變。筆者拋棄了傳統(tǒng)的觀念，其病邪不只是濕熱，而主要是毒邪，因此清除毒邪是治療的關(guān)鍵。祛除毒邪的途徑，主要有以下幾種：一是通過藥物，直接作用于毒邪，或者調(diào)動機體的功能，改善內(nèi)環(huán)境而提高機體抗御外邪的能力，祛邪而出。而本病病因主要是毒邪，主要是用寒涼的清熱解毒的藥物，使內(nèi)蘊之熱毒得以清解。也就是《內(nèi)經(jīng)》所說：“熱者寒之”的治法。二是使毒邪從小便而出，就是用利濕、利小便的藥物，使蓄積在腎、膀胱內(nèi)部的邪毒，得以疏通排出。利小便就需保證排出足夠的尿量，加速小便的排泄，促進毒邪的排出，不利于毒邪滋生、熾盛。正如現(xiàn)代醫(yī)學認為，多飲水保證體液平衡并排出足夠的尿量，可促使細菌、毒素及炎性分泌物加速排出，并能降低腎髓質(zhì)及腎乳頭部的組織滲透壓，不利于細菌的生存。這種認識與祖國醫(yī)學的利濕、利小便之法不謀而合。另外兩法，一是通過發(fā)汗的藥物，使毒邪從汗而解。二是用瀉下的藥物，使蓄積在臟腑內(nèi)部的邪毒，得以疏通排出。而膀胱為州都之官，又是清熱解毒為治本之法，故筆者認為急性腎盂腎炎主要選擇清熱解毒、利濕兩種治療方法。因此，繼承了傳統(tǒng)的清熱通淋治法外，還著重強調(diào)清熱解毒，對于腎盂腎炎急性期病因是治療關(guān)鍵，首先是清除毒邪，抑制毒邪之熾盛。根據(jù)本病的病因病機和自己多年來積累的臨床經(jīng)驗，提出了治療急性腎盂腎炎當以治療細菌、病毒為本，腎盂腎炎為標；腎盂腎炎為本，小便痛、數(shù)為標；中藥治療，應以解毒為主，利濕次之的獨到見解。他還指出，清熱消炎解毒之藥，能針對細菌病毒起治本作用，利濕則協(xié)助清熱解毒藥，通過小便以排除代謝毒物，但不起治本作用。
治療上強調(diào)辨證與辨病相結(jié)合，因為急性期病因是治療的關(guān)鍵，感染一旦控制，癥狀即隨之緩解。因此，急性期無論臨床表現(xiàn)如何，不論是熱毒熾盛型，還是濕熱毒邪、蘊結(jié)膀胱型，都應以解毒為主，因為解毒藥具有清火解毒、除濕之功，能直接殺滅或抑制多種微生物而逐邪外出，是治本之法。而清熱解毒方藥的作用機制，并非簡單的抗菌和解熱作用，主要是提高了機體吞噬毒素的能力，減輕和對抗各種毒性反應，改善了毒素導致的生理生化功能的失調(diào)，避免了嚴重的病理改變，這與現(xiàn)代藥物作用于病原微生物某一個環(huán)節(jié)、結(jié)構(gòu)，有著不同機制和作用。因此，清熱解毒在急性期是腎盂腎炎的主要治療方法。但是，在治療過程中和應用清熱解毒藥物時，一再強調(diào)需注意以下三點：一是濕與熱邪，不似傷寒之一汗可解，溫熱之一清可愈，邪易滯留，治療時為使邪凈，不宜過早停藥。二是熱毒互結(jié)，治療時必須以大劑量清熱解毒藥物為宜，對菌尿的轉(zhuǎn)陰、膿尿的消失有較好的療效，為使毒邪潔凈，不易久稽，也不宜過早停藥，以防“爐煙雖息，灰中有火”。三是如《金匱要略》所云：“熱之所過，血為之凝滯”，亦如朱丹溪所謂“血受濕熱，久必凝滯”。濕熱毒邪侵害人體臟腑組織，臟腑氣血失調(diào)，產(chǎn)生血瘀病理之后果，因此瘀是毒邪演變的病理結(jié)果，往往呈現(xiàn)出熱傷血絡，血與熱結(jié)，濕瘀互結(jié)，毒瘀膠結(jié)的狀態(tài)。正如八正散伍用大黃，寓意殊深。大黃《本草綱目》載其“治小便淋漓，實熱燥結(jié)”，《藥證》云：“通利結(jié)毒也，能治小便不利”。因此，在清熱解毒利濕時亦注意祛瘀，亦擅用大黃，認為其清熱利濕，化瘀解毒，治療急性腎盂腎炎有殊效。其常用量，根據(jù)患者的體質(zhì)及大便情況，酌情選用。體質(zhì)強壯，大便秘結(jié)者加至10～15克，體弱、大便稀者加酒大黃6克，取其化瘀解毒之力。但筆者認為大黃畢竟是苦寒瀉下之劑，有引起瀉下的不良反應。根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗選用白花蛇舌草治療急性腎盂腎炎，該藥甘淡而涼，清熱而不傷胃，利濕而不傷陰，本品有較強的清熱解毒作用，又有活血之功效，故對急性腎盂腎炎為之佳品，對于老幼體弱者尤宜之，其用量多在30克以上。同時在治療該病時，亦要注意濕瘀互結(jié)，瘀是毒邪演變的病理結(jié)果，濕是毒邪滋生的物質(zhì)條件，濕瘀不解也使疾病纏綿。因此，在注重清熱解毒的同時，亦常用益母草以活血利水利濕。該藥具“走水道而化瘀濁，通精路以生新血。”乃化瘀利濕之神品，且價廉易得，尤適宜于急性腎盂腎炎有瘀血之征象時。因此，在治療急性腎盂腎炎時，在辨證的基礎上很注重選擇具有解毒化瘀和利濕化瘀的藥物，對提高療效、消除病邪、防止毒邪滯留有著較好的療效。
2．慢性期重在補腎扶正 慢性腎盂腎炎現(xiàn)代醫(yī)學認為情況比較復雜，包括混合感染或耐藥菌株感染、全身或尿路局部的并發(fā)癥、腎功能減退、免疫功能及營養(yǎng)狀態(tài)低下等。而筆者認為慢性腎盂腎炎腎虛為本，濕熱毒邪滯留為標。此虛乃為毒邪致傷之后果，是毒邪作用于機體后主要損害人體的腎和胱等組織，產(chǎn)生腎虛、陰傷氣虧之病理后果。因此，此期除了濕熱毒邪留戀，膀胱氣化失司外，往往存在著氣陰的暗耗，氣陰損耗主要表現(xiàn)為腎之氣陰虧損，腎氣不足，蒸騰氣化失司，故膀胱氣化不利；腎陰虧虛，不能滋養(yǎng)肺脾，致使?jié)嵋簻粲隗w內(nèi)，郁久化熱蘊毒，更進一步損害臟腑組織，因此可見腎虛是本病的關(guān)鍵，特別是臨床癥狀緩解，菌尿始終未能轉(zhuǎn)陰，往往是正氣虧虛，毒邪滯留的標志。此時正虛邪戀，虛實夾雜，故治療不能單純解毒為主。應指出，淋有緩急之別，證有虛實之分，毒邪有輕重之異，豈能僅有解毒而愈？淋之遷延，用藥不可不用苦寒，但又不可妄投苦寒，宜用甘寒而解毒。筆者認為：“淋之病久，體氣虧耗，腎氣不足，封藏失職，此為敗象之征，應予益腎固攝”。因此，這些精辟的論述、獨到的見解，明確指出了淋證的后期以補腎固本為主，解毒通淋為輔。補腎、扶正固本是預防和治療泌尿系感染的最佳措施，扶正固本不僅僅是為了消除癥狀，更重要的是在于強調(diào)增強機體抗病能力，控制和防止疾病的加重和復發(fā)。從現(xiàn)代研究角度來看：①補腎能通過調(diào)整人體的神經(jīng)、內(nèi)分泌以及代謝等功能，而發(fā)揮治療作用；②補腎法能提高垂體——腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的興奮性；③補腎法能改善機體的免疫狀態(tài)；④補腎法能提高機體非特異免疫功能，提高血清免疫球蛋白，從而提高機體的抗病能力；⑤補腎可以改善腎臟功能，使腎盂內(nèi)壓顯著升高，有利于代謝物及毒素的排泄。因此，補腎、扶正固本是治療腎盂腎炎慢性階段的主要方法。
補腎的方藥：筆者欣賞六味地黃湯。方中以地黃、山茱萸、山藥補腎、肝、脾陰，又以澤瀉、茯苓、丹皮利腎水，祛脾濕，瀉肝火，三陰并補，以腎為主，補中寓瀉，是滋補腎陰的基礎方，并曰：該方滋補而不留邪，降泄而不傷正，是治療慢性腎盂腎炎以腎陰虧虛時的最佳方劑。慢性腎盂腎炎的遷延或緩解期，始終存在著正虛與邪戀，既有實證，又有虛證。所以治實不忘其虛，治虛必顧其實。故無論是虛證，或在慢性期，清熱解毒藥物均要應用。因為清熱解毒是針對導致腎虛的病因治療，即使在慢性階段也應采用，只是在選用藥物上不宜用苦寒之劑，而宜甘寒之藥，故臨床上多使用金銀花、白花蛇舌草之類，其性味平和，無耗氣傷陰之弊，療效頗為可靠。
3．活血化瘀，必不可缺 現(xiàn)代醫(yī)學認為，腎盂腎炎感染后，局部炎癥充血、腫脹、滲出，可致血流障礙，產(chǎn)生瘀血。而筆者認為，急性腎盂腎炎時期，瘀血是毒、濕、熱邪阻滯經(jīng)脈的病理產(chǎn)物，因為濕熱毒邪是腎盂腎炎發(fā)生的主要原因，它侵害人體臟腑組織，使臟腑氣血失調(diào)，產(chǎn)生血瘀之結(jié)果，前人故有“熱之所過，血為之凝滯”和“血受濕熱，久必凝滯”之說。濕、瘀又與熱毒結(jié)合作祟。因此，清熱解毒雖是治療急性腎盂腎炎的主要治療大法，但活血化瘀必不可缺。慢性期，毒邪傷及氣陰，氣陰不足，血運不暢，則瘀血遂生。故曰：慢性腎盂腎炎，濕熱毒邪雖挫，瘀濁殘留，隱患不除，奏功為難，雖補腎為本，故還需泄毒化瘀、活血化瘀。在辨證治療中，加入活血化瘀之品，有助于清除毒邪、濕熱，防止疾病纏綿。故提倡早用活血化瘀之品，一是估計病將成瘀，早用活血化瘀之品。二是瘀既成，立即用活血化瘀藥物。因活血化瘀藥物可改善損害部位的氣血流通，使有效藥物達到病所，有利于毒邪的清除和受損組織的修復，這也是提高療效的措施之一。近代大量動物實驗證明：活血化瘀方藥有改善腎微循環(huán)障礙，擴張腎血管，增加腎血流量，增加纖維蛋白的溶解性，減少血小板凝集，有利于增生性病變的轉(zhuǎn)化和吸收，促進已損傷組織的修復?，F(xiàn)代研究還提示，清熱解毒、活血化瘀有控制感染，抑制免疫的作用。養(yǎng)陰活血藥可以解毒和延長機體的壽命，有利于控制感染。這些均說明，活血化瘀是治療腎盂腎炎必不可缺的治療方法。治療腎盂腎炎用活血化瘀之法，筆者認為也是辨證與辨病相結(jié)合的產(chǎn)物。故在辨證治療中，加入活血化瘀之品如丹參、益母草、澤蘭、琥珀等品，有助于本病的恢復。但活血化瘀之藥，雖有助于疾病的恢復，但不宜作為主藥用，急性期表現(xiàn)為濕熱毒邪之征象，以清熱解毒為主；慢性期正氣已傷，治療以“補”為主，故活血化瘀藥不宜作為主藥，只宜當做必不可少的輔佐藥配用，即使用時，當以顧護正氣為念。
綜上所述，急性期以清熱解毒為主，利濕通淋為輔；慢性期以補腎解毒并重，根據(jù)正邪的盛衰，或以扶正為主，或以祛邪為主；但無論在哪一個病理階段，活血化瘀雖不作為主要治療方法，但是必不可少的輔佐治療方法。
